スグ診察ピル　アフターピル治療同意書

緊急避妊薬治療同意書

1.取り扱い薬剤にについて

<72時間用アフターピル>

・治療内容

コンドームが破れてしまったり、事情により避妊できなかった際の望まない妊娠を防ぎます。性交渉後「妊娠の可能性あり」の段階で、一定時間内にホルモン剤を服用することにより、卵巣・卵管・子宮内膜に作用して、排卵抑制作用により避妊効果が期待できます。

その他に受精阻害作用及び着床阻害作用も関与する可能性が考えられます。

・服用方法

行為後72 時間以内に2錠まとめて飲むタイプの避妊薬です。水またはぬるま湯で、出来る限り速やかに服用してください。

・リスク

アフターピルの服用は100％妊娠しないというものではありません。

・副作用

吐き気、嘔吐、頭痛、乳房の張り、不正性器出血、倦怠感、傾眠、下腹部等の胃腸障害

・服用後について

性行為から３週間経過しても月経がない場合は避妊に失敗している可能性も考えられるので、妊娠検査薬を使用するか病院に行き検査をして妊娠しているか確認をするようにしてください。

<120時間用アフターピル>

・治療内容

通常のピルと違ってコンドームが破れてしまった場合やコンドームを使用せずに性交渉をしてしまった場合、ピルを飲み忘れていた場合、予期せぬ膣内射精があった場合に使用するものです。

・服用方法

行為後120 時間以内に 1 錠飲むタイプの避妊薬です。水またはぬるま湯で、出来る限り速やかに服用してください。

・リスク

アフターピルの服用は100％妊娠しないというものではありません。

・副作用

不正出血や消退出血、吐き気、頭痛、胸の痛み、経血量の増加や減少または生理不順、疲労、下腹部痛

・服用後について

2.禁忌

・本剤の成分に対して過敏症の既往歴がある方

・重篤な肝障害のある方

・妊娠中の方

・授乳中の方(ただし、服用後24時間授乳を避けていただける場合は禁忌に当たらない)

3.服用時に注意すべき薬

以下、薬を服用中の方は本剤の効果が減弱する可能性があります。

・抗けいれん薬

・HIV プロテアーゼ阻害薬

・非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤

・セイヨウオトギリソウ含有食品

・抗真菌薬

・リファンピシン

4.免責事項

・本避妊薬の利用による確実な避妊効果を当院は保障いたしません。

・受診者の方は、自らの意思によって本避妊薬を利用し、利用に関わる全ての責任を負うこととします。

・受診者の方は、本避妊薬の利用、又は利用できないことから生じる一切の損害について、当院が責任を負わないことをご承諾いただき、自己の責任において利用することとします。

・配送物が注文されたお品物と異なっていた場合、正しい配送物の再送もしくは返金で対応させていただきます。※同じ有効時間のお薬の種類の違いはこれに該当いたしません。・お荷物の受け取りが出来ない場合およびお受け取り拒否の場合は1度のみ通常配送で再送の手続きを取らせていただきますが、それ以降の責任は負いません

・特急料金ご希望後、診察から1時間以上特急便の決済がない場合は通常配送になることがございます。

・配送の遅延や事故による未配達や配達の遅延を当院は保証いたしません。

5.ご決済に関して

・ご決済方法はstripeを利用した支払いに限ります。

・必ず特急オプション料金を確認し決済ください。

・お薬の間違いや重複決済などの返金にはお時間がかかりますのでご注意ください。返金には決済手数料がかかります

・クリニックでの診察はオンライン・オフラインを問わず、診察後のキャンセル・返金について受け付けておりません。

・診察完了後もしくは支払い完了後のキャンセル・返金・返送について当院では受け付けておりません。

・決済後の返金はお薬の種類を間違え、正しいお薬をご決済された後の返金、もしくは重複決済をしてしまった場合に限られます。それ以外の場合は返金は出来かねます。

・診察後に医師が処方できないと判断した場合、もしくは患者様がキャンセルを申し出て弊院が認めた場合に限りシステム利用料（税込3300円）のみの請求とさせていただきます。

・決済されたにも関わらず診察を受けられない場合は3日間の猶予ののち、お支払いいただいた金額はサービス利用手数料および決済手数料として頂戴させていただきます。

5.治療方法

この治療は、国内未承認医薬品または医療機器を用いて施術を行います。

治療に用いる医薬品および機器は当院医師の判断の元、個人輸入手続きを行ったものです。

個人輸入において注意すべき医薬品等について詳しくは「https://www.yakubutsu.mhlw.go.jp/individualimport/healthhazard/」をご覧ください。

6.【同意事項】避妊の確率に関して

緊急避妊薬を服用しても100％避妊ができるとは限らないことを承諾しますか？

緊急避妊薬はできるだけ望まない妊娠の確率を下げる医薬品ですが、避妊の確率が高いとはいえ、絶対ではありません。承諾がない場合、緊急避妊薬を処方することができません。

7.【診療方針】使用する医薬品に関して

緊急性に応じて、国内未承認薬を処方する可能性があります。承諾がない場合、緊急避妊薬を処方することができません。

8.【医療行為】オンライン診療受診の合意

オンライン診療は、医師による診察・処方・調剤が伴う医療行為です。通常の医療機関と同様、医師による診察・処方薬の返品・キャンセルはできません。クーリングオフの対象とならないサービスとなります。

9.【住所確認】配送先住所の合意

配送先住所にお住まいの方と、氏名が一致しない場合、お薬が配送できないことがあります。必ず、お住まいの方と住所を一致させてください。住所記載ミスによりお薬が届かなかった場合、当院は一切の責任を負いかねます。

10.【年齢確認】オンライン診療の可否

オンライン診療は原則的に18歳以上の方を対象にしています。18歳未満の場合は親権者の承諾を得ている場合、診察可能になります。なお、クリニックから親に連絡が行くことはありません。